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介護保険各種様式ダウンロード

更新日：2024年02月28日

介護保険の申請・届出に関して、よく使用する様式がダウンロードできます。
常に新しい様式の掲載に努めておりますが、申請・届出等の様式のデータの取り置きをされる場合にはその間に変更（修正）を行う場合があります。

令和5年4月 一部様式を変更しました。

認定関係

  1. 介護保険要介護等認定申請書（57kbyte）
  2. 介護認定申請取下申出書（30kbyte）
  3. 介護認定取消申請書（40.5kbyte）
  4. 認定調査票－概況調査（141.3kbyte）
  5. 認定調査票－基本調査（777.1kbyte）
  6. 認定調査票－特記事項（191.8kbyte）
  7. 認定調査委託依頼書（32kbyte）
  8. 認定調査委託請求書（37kbyte）
  9. 主治医意見書（278.7kbyte）
  10. 意見書作成料請求書（45.5kbyte）
  11. 情報提供申請書（事業者）（35kbyte）
    ※郵送をご希望の場合は、返送先の住所・事業者名等が記載された所定金額分の切手を貼った返信用封筒を同封してください。
  12. 情報提供申請書（本人）（31kbyte）
    ※郵送をご希望の場合は、返送先の住所・氏名が記載された所定金額分の切手を貼った返信用封筒を同封してください。

資格関係

  1. 被保険者証等再交付申請書（41kbyte）
  2. 受給資格証明書交付申請書（37kbyte）

 給付（一般）関係

  1. 居宅（介護予防）サービス計画依頼・介護予防ケアマネジメント届出書（136.8kbyte）
  2. 入退所連絡票（36.5kbyte）
  3. 過誤取り下げ依頼書（34.5kbyte）
  4. 介護給付費の請求及び受領に関する届（41.5kbyte）
  5. おむつ使用証明書（主治医用）（45kbyte）
  6. おむつ使用証明確認書（30.5kbyte）

給付（償還）関係

  1. 住宅改修支援事業費支給申請書（35.5kbyte）
  2. 住宅改修費支給申請書（40.5kbyte）
  3. 住宅改修理由書（44kbyte）
  4. 工事費見積書例（37kbyte）
  5. 住宅改修承諾（19kbyte）
  6. 住宅改修承認書（33kbyte）
  7. 住宅改修費完了報告書（20.5kbyte）
  8. 福祉用具購入申請書（19.6kbyte）

 給付（減免）関係

  1. 負担限度額申請書（特定入所）（23.8kbyte）
    負担限度額申請書記入例（665.9kbyte）
    負担限度額申請について（勧奨通知）（109.5kbyte）
  2. 特地加算減額申請書（35kbyte）
  3. 社会福祉法人負担減免申請書（87kbyte）

 報告関係

  1. 介護給付適正化推進事業による照会に係る回答通知書（33kbyte）
  2. 事故等報告書（29.9kbyte）
  3. 介護保険給付に係る照会票（34.5kbyte）
  4. サービス提供に係る相談票（36kbyte）
  5. 苦情申立て書（36kbyte）

この記事へのお問い合わせ先

健康福祉課

住所：長野県木曽郡木曽町日義4898番地37　　 電話番号：0264-23-1050　　 FAX番号：0264-23-1052

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