- HOME
- 介護・福祉
- 介護保険（住民の方向け）
- 介護保険各種様式ダウンロード
介護保険各種様式ダウンロード
更新日：2026年03月23日
介護保険の申請・届出に関して、よく使用する様式がダウンロードできます。
常に新しい様式の掲載に努めておりますが、申請・届出等の様式のデータの取り置きをされる場合にはその間に変更（修正）を行う場合があります。
令和8年3月 ページ全体をリニューアルし、新たに各種様式のPDF版を掲載しました。
一部様式を追加・修正しました。
地方公共団体情報システム標準化に伴う証明書や通知書等の様式変更について
令和3年9月1日に施行された「地方公共団体情報システムの標準化に関する法律」（令和3年法律第40号）に基づき、当広域連合では令和7年10月6日に介護保険システムを標準化基準に適合したシステムへ変更いたしました。これに伴い、令和7年10月以降、介護保険に関する各種通知書や申請書等の様式が変更となります。
要介護認定関係
| 様式名 | 様式(Word) | 様式(PDF) | 記入例 | その他 |
|---|---|---|---|---|
| 1.要介護認定・要支援認定申請書 (要介護更新認定・要支援更新 認定申請書) |
様式(Word) (裏有) 様式(Word) (裏無) |
様式(PDF) (裏有) 様式(PDF) (裏無) |
記入例 (裏有) 記入例 (裏無) |
お住まいの町村役場の 福祉課までご提出くだ さい。 |
| 2.要介護認定・要支援認定 区分変更申請書 |
様式(Word) (裏有) 様式(Word) (裏無) |
様式(PDF) (裏有) 様式(PDF) (裏無) |
記入例 (裏有) 記入例 (裏無) |
お住まいの町村役場の 福祉課までご提出くだ さい。 |
| 3.介護認定申請取下申出書 | 様式(Word) | 様式(PDF) | ||
| 4.介護認定取消申請書 | 様式(Word) | 様式(PDF) | ||
| 5.主治医意見書作成料請求書 | 様式(Word) | 様式(PDF) | 記入例 | |
| 6.介護認定情報提供申請書 （事業者） |
様式(Word) | 様式(PDF) | 返送先の住所・事業所名 を記載した返信用封筒に 所定金額分の切手を貼付 し、同封してください。 |
|
| 7.介護認定情報提供申請書 （本人） |
様式(Word) | 様式(PDF) | 返送先の住所・氏名を記 載した返信用封筒に所定 金額分の切手を貼付し、 同封してください。 |
資格関係
| 様式名 | 様式(Word) | 様式(PDF) | 記入例 | その他 |
|---|---|---|---|---|
| 1.被保険者証等再交付申請書 | 様式(Word) | 様式(PDF) | 記入例 | |
| 2.受給資格証明書交付申請書 | 様式(Word) | 様式(PDF) | ||
| 3.介護保険資格異動・喪失届 (死亡・転出に伴う手続き) |
様式(Word) | 様式(PDF) | 記入例 | 上松町の方は様式が 異なりますので、 上松町役場にお問い 合わせください。 |
給付（一般）関係
| 様式名 | 様式(Excel等) | 様式(PDF) | その他 |
|---|---|---|---|
| 1.居宅(介護予防)サービス計画依頼・ 介護予防ケアマネジメント届出書 |
様式(Word) | 様式(PDF) | |
| 2.施設入退所連絡票 | 様式(Excel) | 様式(PDF) | |
| 3.過誤取り下げ依頼書 | 様式(Excel) | 様式(PDF) | 申立コード |
| 4.おむつ使用証明書（主治医用） | 様式(Word) | 様式(PDF) | |
| 5.おむつ使用証明確認書 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
給付（償還）関係
| 様式名 | 様式(Word等) | 様式(PDF) | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 1.住宅改修支援事業費支給申請書 | 様式(Word) | 様式(PDF) | |
| 2.住宅改修費支給申請書 | 様式(Word) | 様式(PDF) | |
| 3.住宅改修理由書 | 様式(Excel) | ||
| 4.工事費見積書（例） | 様式(Excel) | 記入例 | |
| 5.住宅改修承諾 | 様式(Word) | 様式(PDF) | |
| 6.住宅改修承認書 | 様式(Excel) | 様式(PDF) | |
| 7.住宅改修費完了報告書 | 様式(Word) | 様式(PDF) | |
| 8.福祉用具購入申請書 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
給付（減免）関係
| 様式名 | 様式(Word等) | 様式(PDF) | 記入例 | その他 |
|---|---|---|---|---|
| 1.負担限度額認定申請書 | 様式(Word) | 様式(PDF) | 記入例(PDF) | 制度について |
| 2.特別地域加算に係る利用者 負担額軽減確認申請書 |
様式(Word) | 様式(PDF) | 記入例(PDF) | |
| 3.社会福祉法人負担減免申請書 | 様式(Excel) | 様式(新規) 様式(更新) |
記入例(PDF) | 制度について |
| 4.高額介護(予防)サービス費 支給申請書 |
様式(Word) | 様式(PDF) | 記入例(PDF) | |
| 5.高額介護予防サービス費 相当事業費支給申請書 |
様式(Word) | 様式(PDF) | 記入例(PDF) |
報告関係
| 様式名 | 様式(Word等) | 様式(PDF) |
|---|---|---|
| 1.介護給付適正化推進事業による照会に係る回答通知書 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
| 2.事故等報告書 | 様式(Excel) | |
| 3.介護保険給付に係る照会票 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
| 4.サービス提供に係る照会票 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
| 5.苦情申立て書 | 様式(Word) | 様式(PDF) |
この記事へのお問い合わせ先
健康福祉課
住所：長野県木曽郡木曽町日義4898番地37 電話番号：0264-23-1050 FAX番号：0264-23-1052