申請書類（ダウンロード・電子申請）

木曽広域ケーブルテレビの利用に関わる申込書類を下記からダウンロードして利用することが出来ます。（複写式などの一部特殊な様式については、木曽広域情報センター、または、各町村役場（支所）に置いてあります。電子申請可能な様式もあります。）

基本加入申し込み関連様式

• 【様式第1号】木曽広域ケーブルテレビ加入・利用申込書（一般世帯、別荘）　→　電子申請はこちら
  （紙書類を希望する場合は、木曽広域情報センターまたは各町村役場支所からお取り寄せください。）
•  口座振替依頼書
  （木曽郡内の各金融機関にて書類をご記入ください。）
• 【様式第2号】木曽広域ケーブルテレビ加入・利用申込書（事業者）　→　電子申請はこちら
  （紙書類を希望する場合は、木曽広域情報センターまたは各町村役場支所からお取り寄せください。）

引込・宅内工事関連様式

• 木曽広域ケーブルテレビ宅内工事前 調査票
  PDF（202.3kbyte）　|　Word（130.9kbyte）
• 木曽広域ケーブルテレビ事業所内工事に関する調査票
  PDF（220.1kbyte）　|　Word（132.1kbyte）

戸建借家（民間）への入居時様式

• 【様式第3号】加入承諾書（戸建借家（民間）大家承諾書）
  PDF（191.1kbyte）|　Word（27.9kbyte）

その他様式

オプション契約関係

• 【様式第8号】インターネットオプションの新規・追加申込書　→　電子申請はこちら
  PDF（256.8kbyte）|　Word（31.1kbyte）
• 【様式第9号】オプションサービスの変更・解約届　→　電子申請はこちら
  PDF（217.5kbyte）|　Word（39.6kbyte）

加入者の変更他

• 【様式第7号】加入者の地位承継届　→　電子申請はこちら
  PDF（88.2kbyte）|　Word（22kbyte）
• 【様式第10号】減免申請書
  PDF（153.7kbyte）|　Word（28.2kbyte）
• 同意書 （18歳未満の学生の方が契約する場合）
  PDF（200.4kbyte）|　Word（26kbyte）

ケーブルテレビ脱退・休止・再開

• 【様式第11号】脱退届　→　電子申請はこちら
  （脱退すると、再度ケーブルテレビを契約する際は、工事費や加入登録手数料がかかります。）
  PDF（160.6kbyte）|　Word（28.4kbyte）
• 【様式第12号】休止届　→　電子申請はこちら
  （一般世帯、別荘(自己所有物件)の方は、休止することができます。再開には手数料がかかります。）
  PDF（111.6kbyte）|　Word（20.4kbyte）
• 【様式第13号】利用再開届　→　電子申請はこちら
  （休止した住宅以外の場所で再開する場合は工事費がかかります）
  PDF（109.9kbyte）|　Word（20.4kbyte）

その他

• 音声告知端末取付不要届
  （住民票があるが、音声告知端末を取付不要の場合の届出書）
  PDF（97.7kbyte）|　Word（18.8kbyte）
• 光通信用機器（D-ONU）取付不要届
  （音声告知端末を取付けてなく光通信用機器（D-ONU）も取付不要の届出書）
  PDF（110.3kbyte）|　Word（16.9kbyte）
• 音声告知端末設置申請書（未加入者）　→　電子申請はこちら
  （ケーブルテレビには未加入であるが、音声告知端末を取付希望の届出書）
  PDF（279.8kbyte）|　Word（24.2kbyte）
• 設備移転承認申請書　→　電子申請はこちら
  （引込線、音声告知端末の設備の移転を希望するときの届出書）
  PDF（119.5kbyte）|　Word（21.8kbyte）
• 防護カバー取付申請書　→　電子申請はこちら
  （工事等により電柱間の光ケーブルに防護カバーを装着希望するときの届出書）
  PDF（108.4kbyte）|　Word（16.1kbyte）

お問い合わせ

木曽広域情報センター

〒397-0001　長野県木曽郡木曽町福島1320
電話：0264-21-2212　（域内無料電話 **21-2212）
FAX ：0264-24-3147
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