地域密着型サービス事業

地域密着型サービス事業の指定について

地域密着型サービス事業者が指定申請又は指定更新申請を行うに当たっては、以下の申請書及び付表に必要な書類を添えて提出してください。原則として、指定の有効期間は6年間となります。

申請書

• 指定申請書（29.6kbyte）
• 指定更新申請書（28.7kbyte）

付表

• 付表第二号（三）  地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項（57.2kbyte）
• 付表第二号（四）  認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）（62.8kbyte）
• 付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（57.6kbyte）
• 付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（48.4kbyte）

添付書類

• 添付書類チェックリスト（地域密着型通所介護）（23.5kbyte）
• 添付書類チェックリスト（認知症対応型通所介護）（26.7kbyte）
• 添付書類チェックリスト（小規模多機能型居宅介護）（31.5kbyte）
• 添付書類チェックリスト（認知症対応型共同生活介護）（31.8kbyte）

以下は国から示された添付書類用の標準様式です。原則として、添付書類はこれらの様式を用いて作成してください。

• 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護（304kbyte）
• 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護（218.3kbyte）
• 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護（217.5kbyte）
• 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護（305.9kbyte）
• 標準様式2_管理者経歴書（16.8kbyte）
• 標準様式3_平面図（12.2kbyte）
• 標準様式4_設備等一覧表（地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護）（13.6kbyte）
• 標準様式4_設備等一覧表（小規模多機能型居宅介護）（13.3kbyte）
• 標準様式4_設備等一覧表（認知症対応型共同生活介護）（13.5kbyte）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（11.5kbyte）
• 標準様式6_誓約書（25.1kbyte）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（10.9kbyte）

指定有効期間をあわせる申出

同一の事業所で実施される複数の事業に関しては、指定の有効期間を揃える取扱いが可能です。詳細は以下の申出書及び通知をご確認ください。

• 指定有効期間をあわせて更新する旨の申出書（11.6kbyte）
• 【通知】複数のサービスの指定有効期間を揃えることの取扱いについて（32.6kbyte）

地域密着型サービス事業の変更等について

地域密着型サービス事業者として指定を受けた内容に変更等がある場合には、以下の届出書に必要な書類を添えて提出してください。なお、これらの届出については介護保険法の定めるところにより変更届出書：変更があってから10日以内、廃止・休止届出書：廃止及び休止の1ヶ月前までに行う必要がありますので、ご注意ください。

届出書

• 変更届出書（22.6kbyte）
• 廃止・休止届出書（22.7kbyte）
• 再開届出書（19.8kbyte）

変更事項ごとの添付書類

• 変更届添付書類チェックリスト（26.8kbyte）

※再開届出書及び廃止・休止届出書には添付書類は不要です。
※参考様式が記載されたものについては、指定申請の参考様式を活用してください。

介護給付費の算定に係る届出について

指定（更新）申請時又は実施中の事業について介護給付費の算定に係る体制に変更があった場合に提出してください。なお、毎月15日以前に届出がされた場合は翌月から、16日以降に届出がされた場合は翌々月から、算定を開始することとなりますのでご留意ください。

• 体制等に関する届出様式一覧　R6.6～（1,159.6kbyte）（1,159.6kbyte）
• 介護給付費算定に係る添付書類一覧（認知症対応型通所介護）（27.4kbyte）
• 介護給付費算定に係る添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護）（24kbyte）
• 介護給付費算定に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護）（26.9kbyte）
• 介護給付費算定に係る添付書類一覧（地域密着型通所介護）（30.1kbyte）

その他

必要に応じて、下記の書類を提出してください。

• 遅滞理由書（23.5kbyte）
• 研修受講誓約書（19kbyte）