申請書類（ダウンロード・電子申請）

木曽広域ケーブルテレビの利用に関わる申込書類を下記からダウンロードして利用することが出来ます。（複写式などの一部特殊な様式については、木曽広域情報センター、または、各町村役場（支所）に置いてあります。電子申請可能な様式もあります。）

基本加入申し込み関連様式

• 【様式第1号】木曽広域ケーブルテレビ加入・利用申込書（一般世帯、別荘）　PDF（160.9kbyte）　→　電子申請はこちら
  （紙書類を希望する場合は、木曽広域情報センターまたは各町村役場支所からお取り寄せください。）
•  口座振替依頼書
  （木曽郡内の各金融機関にて書類をご記入ください。）
• 【様式第2号】木曽広域ケーブルテレビ加入・利用申込書（事業者）　PDF（164.9kbyte）　→　電子申請はこちら
  （紙書類を希望する場合は、木曽広域情報センターまたは各町村役場支所からお取り寄せください。）

引込・宅内工事関連様式

• 木曽広域ケーブルテレビ宅内工事前 調査票　PDF（202.3kbyte）
• 木曽広域ケーブルテレビ事業所内工事に関する調査票　PDF（220.1kbyte）

戸建借家（民間）への入居時様式

• 【様式第3号】加入承諾書（戸建借家（民間）大家承諾書）　PDF（191.1kbyte）

その他様式

オプション契約関係

【様式第6号】オプション契約にかかる申込書　PDF（107.6kbyte）

• 新規申込　　　　→　電子申請はこちら
• 変更・追加申込　→　電子申請はこちら
• 解約申込　　　　→　電子申請はこちら

加入者の変更他

• 【様式第5号】加入者の地位承継届　PDF（87.2kbyte）　→　電子申請はこちら
• 【様式第7号】減免申請書　PDF（86.4kbyte）
• （18歳未満の学生の方が契約する場合）同意書 　PDF（200.4kbyte）

ケーブルテレビ脱退・休止・再開

• 【様式第8号】脱退届　PDF（97.1kbyte）　→　電子申請はこちら
  （脱退すると、再度ケーブルテレビを契約する際は、工事費や加入登録手数料がかかります。）
• 【様式第9号】休止届　PDF（90.9kbyte）　→　電子申請はこちら
  （一般世帯、別荘(自己所有物件)の方は、休止することができます。再開には手数料がかかります。）
• 【様式第10号】利用再開届　PDF（88.8kbyte）　→　電子申請はこちら
  （休止した住宅以外の場所で再開する場合は工事費がかかります）

その他

• 音声告知端末取付不要届　PDF（51.8kbyte）　→　電子申請はこちら
  （ケーブルテレビには加入しているが、音声告知端末を取付不要な場合の届出書）
• 音声告知端末設置申請書（未加入者）　PDF（279.8kbyte）　→　電子申請はこちら
  （ケーブルテレビには未加入であるが、音声告知端末を取付希望な場合の届出書）
• 設備移転承認申請書　PDF（119.5kbyte）　→　電子申請はこちら
  （引込線、音声告知端末の設備の移転を希望するときの届出書）
• 防護カバー取付申請書　PDF（108.4kbyte）　→　電子申請はこちら
  （工事等により電柱間の光ケーブルに防護カバーを装着希望するときの届出書）

お問い合わせ

木曽広域情報センター

〒397-0001　長野県木曽郡木曽町福島1320
電話：0264-21-2212　（域内無料電話 **21-2212）
FAX ：0264-24-3147
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