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介護保険各種様式ダウンロード
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介護保険各種様式ダウンロード
介護保険の申請・届出に関して、よく使用する様式がダウンロードできます。
常に新しい様式の掲載に努めておりますが、申請・届出等の様式のデータの取り置きをされる場合にはその間に変更（修正）を行う場合があります。
令和4年4月 報告関係の様式を整理しました。（居宅介護支援事業に関する様式を別ページに移動）
【最終更新】令和4年8
月15
日
認定関係
①
介護保険要介護等認定申請書（Word 51KB）
②
介護認定申請取下申出書（Word 30KB）
③
介護認定取消申請書（Word 41KB）
④
認定調査票－概況調査（PDF 287KB）
⑤
認定調査票－基本調査（PDF 778KB）
⑥
認定調査票－特記事項（PDF 192KB）
⑦
認定調査委託依頼書（Excel 17KB）
⑧
認定調査委託請求書（Excel 38KB）
⑨
主治医意見書（PDF 175KB）
⑩
意見書作成料請求書（Excel 27KB）
⑪
情報提供申請書（事業者）（Word 29KB）
※郵送をご希望の場合は、返送先の住所・事業者名等が記載された
所定金額分の切手を貼った返信用封筒を同封してください。
⑫
情報提供申請書（本人）（Word 31KB）
※郵送をご希望の場合は、返送先の住所・氏名が記載済された
所定金額分の切手を貼った返信用封筒を同封してください。
資格関係
①
被保険者証等再交付申請書（Word 37KB）
②
受給資格証明書交付申請書（Word 37KB）
給付（一般）関係
①
居宅（介護予防）サービス計画依頼・介護予防ケアマネジメント届出書（Word 24KB）
②
入退所連絡票（Excel 22KB）
③
過誤取り下げ依頼書（Excel 26KB）
④
介護給付費の請求及び受領に関する届（Word 40KB）
⑤
おむつ使用証明書（主治医用）（Word 27KB）
⑥
おむつ使用証明確認書（Word 28KB）
給付（償還）関係
①
住宅改修支援事業費支給申請書（Word 30KB）
②
住宅改修費支給申請書（Word 37KB）
③
住宅改修理由書（Excel 44KB）
④
工事費見積書例（Excel 22KB）
⑤
住宅改修承諾（Word 19KB）
⑥
住宅改修承認書（Excel 21KB）
⑦
住宅改修費完了報告書（Word 24KB）
⑧
福祉用具購入申請書（Word 23KB）
給付（減免）関係
①
負担限度額申請書（特定入所）（Word 29KB）
☚2022/
8/15
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➥
負担限度額申請書記入例
☚2022/
8/15
New!
➥
負担限度額申請について
（勧奨通知
）
☚2022/
8/15
New
!
②
特地加算減額申請書（Word 35KB）
③
社会福祉法人負担減免申請書（Excel 54KB）
報告関係
①
介護給付適正化推進事業による照会に係る回答通知書（Word 23.5KB）
②
事故等報告書（Excel 30KB）
☚New!
③
介護保険給付に係る照会票（Word 34KB）
④
サービス提供に係る相談票（Word 36KB）
⑤
苦情申立て書（Word 32KB）
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