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介護保険各種様式ダウンロード
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介護保険各種様式ダウンロード
介護保険の申請・届出に関して、よく使用する様式がダウンロードできます。
常に新しい様式の掲載に努めておりますが、申請・届出等の様式のデータの取り置きをされる場合にはその間に変更(修正)を行う場合があります。
令和4年4月 報告関係の様式を整理しました。(居宅介護支援事業に関する様式を別ページに移動)
【最終更新】令和4年4月11日
認定関係
①
介護保険要介護等認定申請書(Word 51KB)
②
介護認定申請取下申出書(Word 30KB)
③
介護認定取消申請書(Word 41KB)
④
認定調査票-概況調査(PDF 287KB)
⑤
認定調査票-基本調査(PDF 778KB)
⑥
認定調査票-特記事項(PDF 192KB)
⑦
認定調査委託依頼書(Excel 17KB)
⑧
認定調査委託請求書(Excel 38KB)
⑨
主治医意見書(PDF 175KB)
⑩
意見書作成料請求書(Excel 27KB)
⑪
情報提供申請書(事業者)(Word 29KB)
※郵送をご希望の場合は、返送先の住所・事業者名等が記載された
所定金額分の切手を貼った返信用封筒を同封してください。
⑫
情報提供申請書(本人)(Word 31KB)
※郵送をご希望の場合は、返送先の住所・氏名が記載済された
所定金額分の切手を貼った返信用封筒を同封してください。
資格関係
①
被保険者証等再交付申請書(Word 37KB)
②
受給資格証明書交付申請書(Word 37KB)
給付(一般)関係
①
居宅(介護予防)サービス計画依頼・介護予防ケアマネジメント届出書(Word 24KB)
②
入退所連絡票(Excel 22KB)
③
過誤取り下げ依頼書(Excel 26KB)
④
介護給付費の請求及び受領に関する届(Word 40KB)
⑤
おむつ使用証明書(主治医用)(Word 27KB)
⑥
おむつ使用証明確認書(Word 28KB)
給付(償還)関係
①
住宅改修支援事業費支給申請書(Word 30KB)
②
住宅改修費支給申請書(Word 37KB)
③
住宅改修理由書(Excel 44KB)
④
工事費見積書例(Excel 22KB)
⑤
住宅改修承諾(Word 19KB)
⑥
住宅改修承認書(Excel 21KB)
⑦
住宅改修費完了報告書(Word 24KB)
⑧
福祉用具購入申請書(Word 23KB)
給付(減免)関係
①
負担限度額申請書(特定入所)(Word 29KB)
☚New!
②
特地加算減額申請書(Word 35KB)
③
社会福祉法人負担減免申請書(Excel 54KB)
報告関係
①
介護給付適正化推進事業による照会に係る回答通知書(Word 23.5KB)
②
事故等報告書(Excel 30KB)
☚New!
③
介護保険給付に係る照会票(Word 34KB)
④
サービス提供に係る相談票(Word 36KB)
⑤
苦情申立て書(Word 32KB)
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