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介護保険各種様式ダウンロード
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介護保険各種様式ダウンロード
介護保険の申請・届出に関して、よく使用する様式がダウンロードできます。
常に新しい様式の掲載に努めておりますが、申請・届出等の様式のデータの取り置きをされる場合にはその間に変更（修正）を行う場合があります。
【最終更新】令和2
年2
月5
日
認定関係
①
介護保険要介護等認定申請書（Word 51KB）
②
介護認定申請取下申出書（Word 30KB）
③
介護認定取消申請書（Word 41KB）
④
認定調査票－概況調査（PDF 287KB）
⑤
認定調査票－基本調査（PDF 778KB）
⑥
認定調査票－特記事項（PDF 192KB）
⑦
認定調査委託依頼書（Excel 17KB）
⑧
認定調査委託請求書（Excel 38KB）
⑨
主治医意見書（PDF 175KB）
⑩
意見書作成料請求書（Excel 27KB）
⑪
情報提供申請書（事業者）（Word 29KB）
※郵送をご希望の場合は、返送先の住所・事業者名等が記載された
所定金額分の切手を貼った返信用封筒を同封してください。
⑫
情報提供申請書（本人）（Word 31KB）
※郵送をご希望の場合は、返送先の住所・氏名が記載済された
所定金額分の切手を貼った返信用封筒を同封してください。
資格関係
①
被保険者証等再交付申請書（Word 37KB）
②
受給資格証明書交付申請書（Word 37KB）
給付（一般）関係
①
居宅（介護予防）サービス計画依頼・介護予防ケアマネジメント届出書（Word 24KB）
②
入退所連絡票（Excel 22KB）
③
過誤取り下げ依頼書（Excel 26KB）
④
介護給付費の請求及び受領に関する届（Word 40KB）
⑤
おむつ使用証明書（主治医用）（Word 27KB）
⑥
おむつ使用証明確認書（Word 28KB）
給付（償還）関係
①
住宅改修支援事業費支給申請書（Word 30KB）
②
住宅改修費支給申請書（Word 37KB）
③
住宅改修理由書（Excel 44KB）
④
工事費見積書例（Excel 22KB）
⑤
住宅改修承諾（Word 19KB）
⑥
住宅改修承認書（Excel 21KB）
⑦
住宅改修費完了報告書（Word 24KB）
⑧
福祉用具購入申請書（Word 23KB）
給付（減免）関係
①
負担限度額申請書（特定入所）（Word 29KB）
②
特地加算減額申請書（Word 35KB）
③
社会福祉法人負担減免申請書（Excel 54KB）
報告関係
①
やむを得ない場合の申請（Word 54KB）
②
事故等報告書（Word 50KB）
③
福祉用具貸与申請書（軽度者）（Word 53KB）
④-1
訪問介護における院内介助による介護保険給付申請書（Word 52KB）
④-2
訪問介護における院内介助による介護保険給付申請に係る添付書類（院内介助チェックリスト）（Word 45KB）
⑤
特段の事情によるモニタリング確認申請書docx版（Word 36KB）
⑥
介護給付適正化推進事業による照会に係る回答通知書（Word 23.5KB）
⑦
介護保険給付に係る照会票（Word 34KB）
⑧
サービス提供に係る相談票（Word 36KB）
⑨
苦情申立て書（Word 32KB）
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