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総務課地域振興課健康福祉課環境課木曽広域消防情報センター
現在位置:Topの中の木曽広域連合の中の業務内容の中の健康福祉課の中の介護保険から地域密着型サービス指定申請関係様式

地域密着型サービス指定申請関係様式

※木曽広域連合管内で指定しているサービスについての関係様式となります。

指定申請関係
 指定申請書【第1号様式】(18KB)

届出関係様式
 変更届【第2号様式】(16KB)
 廃止・休止・再開届【第3号様式】(18KB)
 指定辞退届【第4号様式】(17KB)

指定に係る記載事項(付表)
 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)【付表2-1】(18KB)
 認知症対応型通所介護(共用型)【付表2-2】(18KB)
 小規模多機能型居宅介護【付表3-1】(20KB)
 認知症対応型共同生活介護【付表4】(19KB)
 地域密着型通所介護【付表9】(127KB)

参考様式
 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】(16KB)
 管理者等経歴書【参考様式2】(16KB)
 平面図【参考様式3】(12KB)
 設備・備品等一覧表【参考様式5】(14KB)
 利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要【参考様式7】(14KB)
 サービス提供実施単位一覧表【参考様式8】(15KB)
 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書【参考様式9-1】
   (20KB)
 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない
   旨の誓約書【参考様式9-2】(22KB)

 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧【参考様式10】(14KB)
 運営推進会議委員一覧【参考様式11】(14KB)

別添
 別添(認知症対応型共同生活介護)(16KB)
 別添(認知症対応型通所介護)(17KB)
 別添(小規模多機能型居宅介護)(17KB)
 別添(地域密着型通所介護)(52KB)


その他(木曽広域連合独自様式)
 遅滞理由書【参考様式10-2】(24KB)
 認知症介護計画の実務経験に係る報告書(28KB)
 研修未受講の誓約書(19KB)
 申請確認様式等一覧(127KB)

加算関係
 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書【別紙3-2】(136KB)
 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【別紙1-3】(125KB)
 加算算定添付書類(605KB)
 加算算定に係る一覧(88KB)








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