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総務課地域振興課健康福祉課環境課木曽広域消防情報センター
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地域密着型サービス事業


地域密着型サービス事業の指定について

 地域密着型サービス事業者が指定申請又は指定更新申請を行うに当たっては、以下の申請書及び付表に必要な書類を添えて提出してください。原則として、指定の有効期間は6年間となります。
 申請書
  (様式第1号)指定申請書
  (様式第7号)更新指定申請書

 付表
  (付表2-1)指定にかかる記載事項(認知症対応型通所介護)
  (付表3)指定にかかる記載事項(小規模多機能型居宅介護)
  (付表4)指定にかかる記載事項(認知症対応型共同生活介護)
  (付表9)指定にかかる記載事項(地域密着型通所介護)

 添付書類
  必要書類一覧(認知症対応型通所介護)
  必要書類一覧(小規模多機能型居宅介護)
  必要書類一覧(認知症対応型共同生活介護)
  必要書類一覧(地域密着型通所介護)

  以下は添付書類に使用する参考様式です。
   (参考様式1-2)従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)
   (参考様式1-3)従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)
   (参考様式1-4)従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)
   (参考様式1-9)従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)
   (参考様式2)管理者等経歴書
   (参考様式3)事業所の平面図
   (参考様式4-1)設備一覧表(認知症対応型通所介護)
   (参考様式4-2)設備一覧表(小規模多機能型居宅介護)
   (参考様式4-3)設備一覧表(認知症対応型共同生活介護)
   (参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
   (参考様式6-1)誓約書
   (参考様式7)介護支援専門員一覧
 指定有効期間をあわせる申出
 同一の事業所で実施される複数の事業に関しては、指定の有効期間を揃える取扱いが可能です。詳細は以下の申出書及び通知をご確認ください。

  指定有効期間をあわせて更新する旨の申出書
  【通知】複数のサービスの指定有効期間を揃えることの取扱いについて

地域密着型サービス事業の変更等について

 地域密着型サービス事業者として指定を受けた内容に変更等がある場合には、以下の届出書に必要な書類を添えて提出してください。なお、これらの届出については介護保険法の定めるところにより
  ・変更届出書……変更があってから10日以内
  ・廃止・休止届出書……廃止及び休止の1ヶ月前まで
に行う必要がありますので、ご注意ください。
 届出書
  (第3号様式)変更届出書
  (第4号様式)再開届出書
  (第5号様式)廃止・休止届出書
 変更事項ごとの添付書類
  変更届添付書類一覧

 ※再開届出書及び廃止・休止届出書には添付書類は不要です。
 ※参考様式が記載されたものについては、指定申請の参考様式を活用してください。


介護給付費の算定に係る届出について

 指定(更新)申請時又は実施中の事業について介護給付費の算定に係る体制に変更があった場合に提出してください。

  加算関係書類一式(認知症対応型通所介護)
  加算関係書類一式(小規模多機能型居宅介護)
  加算関係書類一式(認知症対応型共同生活介護)
  加算関係書類一式(地域密着型通所介護)
  

その他

 必要に応じて、下記の書類を提出してください。

  遅滞理由書
  研修受講誓約書


お問い合わせ

木曽広域連合 健康福祉課 介護サービス係
電話:0264-23-1050
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