平成２７年４月３日　掲載

消防関係各種申請様式・届出様式ダウンロード

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消防法施行規則（防火管理）関係

※　提出部数は正・副（控）２部（１部は返却します。）提出してください。

防火防災管理者選任（解任）届出書
消防計画作成（変更）届出書
管理権原者変更届出書

木曽広域消防本部予防査察規程関係

※　防火対象物の予防査察（立ち入り検査）において、査察検査通知書の指摘事項に
　対する改善計画（結果）書です。

改善計画（結果）書

危険物の規制に関する規則関係

※　様式によっては、提出部数が正・副（控）２部（１部は返却します。）必要となる様式
　や、添付書類が必要となる様式がありますので、ご確認下さい。

圧縮アセチレン等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書（様式第1）
完成検査済証再交付申請書（様式第12）
危険物製造所等譲渡引渡届出書（様式第15）
危険物製造所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書（様式第16）
危険物製造所等廃止届出書（様式第17）
危険物保安監督者選任・解任届出書（様式第20）
予防規程制定変更認可申請書（様式第26）
地下タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書（改正省令附則第3項第2号関係）

木曽広域消防本部危険物の規制に関する事務処理規程関係

※　様式によっては、提出部数が正・副（控）２部（１部は返却します。）必要となる様式
　や、添付書類が必要となる様式がありますので、ご確認下さい。

火気使用工事届（別記様式）
資料提出書（様式６）
維持管理のための補修等に係る資料提出書（様式７）
実務経験証明書（様式20）
危険物施設保安員選任届出書（様式21）
危険物施設保安員解任届出書（様式22）
氏名・名称変更届出書（様式24）
危険物製造所等休止・再開届出書（様式25）
危険物製造所等事故発生届出書（様式26）
改善計画（結果）書（様式32）
危険物仮貯蔵・取扱承認申請書（様式37）
許可証等紛失理由書（例示）

木曽広域連合火災予防条例関係

※木曽広域連合火災予防条例はここをクリックしてください。 ※木曽広域連合火災予防条例別表はここをクリックしてください。 ※木曽広域連合火災予防条例施行規則はここをクリックしてください。 ※　提出部数は正・副（控）２部（１部は返却します。）提出してください。 ※　様式によっては、添付書類が必要ですので、ご確認下さい。

喫煙所の設置・喫煙、裸火の使用、危険物の持込み禁止行為解除に関する申請書（様式第2号） 消防訓練届出書（様式第3号） 火災予防上必要な業務に関する計画提出書（様式第3号の2） 防火対象物使用開始届出書（様式第4号） 防火対象物棟別概要追加書類（様式第4号の2） 炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機設置届出書（様式第5号） 燃料電池発電設備・発電設備・変電設備・蓄電池設備設置届出書（様式第6号） ネオン管灯設備設置届出書（様式第7号） 水素ガスを充てんする気球の設置届（様式第8号） 火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為届出書（様式第9号） 煙火打上げ・仕掛け届出書（様式第10号） 催物開催届（様式第11号） 水道断・減水届（様式第12号） 道路工事届（様式第13号） 溶接溶断作業届（様式第14号） 露店等の開設届出書（様式第14号の1） 少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い届出書（様式第15号） 少量危険物・指定可燃物貯蔵廃止届出書（様式第16号）

木曽広域消防本部建築物同意事務関係

建築物同意調査書（様式第2号）

証明書関係

※　証明書等発行については、手数料が必要となりますので、ご確認下さい。
※　本人以外の方が申請手続をする場合は、委任状（任意様式）を提出してください。

り災証明申請書（様式第20号）
救急搬送証明申請書（様式第21号）

委任状（例示）

※　各種証明書等発行について、本人以外の方が申請する場合は委任状が必要となり
　ます。下記様式は、あくまでも一例ですので、保険会社等の様式でも構いません。

委任状（例示）

木曽広域消防本部防火管理に関する規程関係

※　修了証の再交付については、手数料が必要となりますので、ご確認下さい。

防火管理者講習修了証再交付申請書（別紙2）

木曽広域消防本部救急業務等に関する規程関係

普及用資器材借用申請書（様式第2号）
救命講習受講申請書（様式第17号）
救命講習受講者名簿（様式第18号）

その他の様式

訓練用資機材借用申請書（任意様式）